慢性腎病患者如何接種乙肝疫苗?

類別: 健康

年齡≥16歲的晚期慢性腎臟病(CKD)患者,包括血液透析患者,推薦接種高劑量乙肝(HBV)疫苗和/或增加接種次數。接種完成後1-2個月監測乙肝表面抗體(抗-HBs)滴度,後期每年監測一次,目標滴度為≥10 IU/mL。首次接種完成後抗-HBs滴度未達到保護性水平者,應進行再次接種。

一、疫苗接種劑量

1. 高劑量和/或增加次數

CKD患者,特別是血液透析患者,通常免疫功能較低,因此接種標準劑量後可能不能達到保護性抗-HBs水平。該類患者疫苗接種方案主要有兩種,見表1。Recombivax-HB劑量為40μg/mL,於第0,1和6個月給藥3次。Engerix-B劑量為20 μg/ mL,接種時應以標準劑量的兩倍給藥(即40μg/ mL),接種4次。2017年美國免疫實施諮詢委員會(ACIP)推薦,成人可採用兩種方案進行接種。

表1 CKD 乙肝疫苗接種方案推薦意見

2. 4針方案抗體應答優於3針方案。(注意:該推薦意見僅適用於Engerix-B;Recombivax-HB 4針方案為標籤外使用)

據美國疾病預防控制中心報導,3針方案患者中位保護性抗體應答率為64%(34%-88%),而4針方案患者中位保護性抗體應答率為86%(40%-98%)。

研究表明,Engerix-B 4針接種方案的患者應答率高於Recombivax-HB 3針接種方案;且1年後持續抗-HBs陽性率較高(77% vs 53%)。

進行3針(40 μg)接種方案的輕度CKD(血肌酐1.5-3.0 mg/dL),中度CKD(血肌酐3.0-6.0 mg/dL)和嚴重CKD(血肌酐> 6.0 mg/dL)血清轉換率分別為87.5%,66.6%和35.7%。而進行4針接種方案的患者血清轉換率則顯著提高,分別為100%,77%和36.4%。

3. CKD患者應在血液透析之前儘早接種疫苗

晚期CKD患者血清轉換率較低。研究發現,血肌酐≤4 mg/dL的非血液透析患者進行4針接種方案後,其血清保護率為86%;而血肌酐≥4 mg/dL的患者(80%行血液透析)進行4針接種方案後,其血清保護率為37%。

2003年的一項前瞻性佇列研究顯示,腎功能水平較高的患者接種乙肝疫苗後應答率較高,腎功能是血清轉化率的獨立預測因子。

此外,2012年的一項前瞻性研究顯示,血液透析患者血清保護率為26.1%,而3期或4期CKD患者血清保護率為55.2%,對照組為96.2%。腎臟疾病早期接種疫苗可誘發血清轉化。

二、接種監測

接種疫苗後建議進行檢測以評估應答情況。最後一次接種疫苗後1-2個月應進行檢測,若抗-HBs水平≥10 IU/mL則具有保護性;若接種完成後檢測抗-HBs水平未達到保護性抗體水平,則需再次進行接種,重複接種完成後需再次進行血清學檢測。一般重複1次接種後,無應答者幾乎為零。

三、抗體永續性和加強針

隨著時間的推移,血液透析患者抗體水平下降。現有的資料表明,首次接種疫苗6個月後抗體陽性率為80%-100%(中位數100%),12個月後抗體陽性率為58%-100%(中位數70%)。是否使用加強針應根據每年的監測結果而定,若抗-HBs滴度降至10 IU/mL以下,則需給予加強針。

四、其他可提高疫苗應答的方法

其他可提高疫苗應答的方法,如新增佐劑或免疫增強劑等,均已取得不同程度的療效。也有研究者提出,慢性血液透析患者皮內注射疫苗亦具有一定的療效,其有效性與真皮內免疫樹突狀細胞分佈相關。皮內接種後,抗原經真皮內樹突狀細胞攝取,並擴散至區域性淋巴結,繼而發揮免疫刺激功能。薈萃分析顯示,皮內接種乙肝疫苗的患者血清轉化率顯著高於肌內注射者;皮內注射可作為肌內注射原發性無應答的血液透析患者的有效接種方法,有益於預防該類患者感染乙肝。

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