慢乙肝和肝硬化治療中的區別和共識

類別: 健康

乙肝病毒在肝臟內的持續複製是導致慢乙肝、肝硬化、肝癌發生的主要原因。在乙肝治療全景圖中,肝硬化、肝癌是乙肝發展的最終階段。對慢乙肝患者而言,積極抗病毒治療是為了防止疾病進展到肝硬化或肝癌階段;肝硬化病人的治療目標則是延緩和降低肝功能失代償的發生和肝癌的發生。在乙肝治療全景圖中,慢乙肝、肝硬化、肝癌每個階段都需要步步為營,才能長治久安。

區別1-治療時機:發現肝硬化如符合抗病毒條件應立即抗病毒治療

治療時機的正確掌控,往往能事半功倍。慢乙肝和肝硬化的治療時機不同,患者不能將兩者混為一談。

慢乙肝治療指證:2010年《中國慢性乙肝防治指南》明確指出,慢乙肝HBeAg陽性者 HBV DNA ≥105拷貝/m l或者HBeAg陰性者HBV DNA ≥104拷貝/m l,並且肝功能檢查 ALT ≥2倍正常值就需要進行抗病毒治療;此外,如果ALT<2倍正常值,但肝臟穿刺檢查發現有肝臟壞死或者纖維化也需要治療。

肝硬化治療指證:相比較慢乙肝而言,肝硬化病人的“家底薄”,肝臟的貯備功能差,經不起乙肝病毒狂風暴雨般地發作,因此,肝硬化抗病毒的門檻更低,治療時機需要提前。重慶西南醫院感染科王宇明教授指出“對於代償期(比較輕)的肝硬化患者而言,只要HBeAg陽性者的HBV DNA≥104拷貝/ml或HBeAg陰性者的HBV DNA≥103拷貝/ml,無論肝功正常與否,都需要抗病毒治療。失代償期(比較嚴重)的肝硬化患者,只要被測出有乙肝病毒,就需立即抗病毒治療。”

研究顯示,乙肝肝硬化患者堅持拉米夫定抗病毒治療3年,可使肝癌的發生率減少了近一半,堅持治療10年,可使部分早期肝硬化完全逆轉,摘掉肝硬化的帽子;對於比較嚴重的肝硬化患者,儘早開始抗病毒治療可以緩解病情,並減少肝移植的比例,延長生存時間。

區別2―治療療程:肝硬化無明確的停藥時間

很多乙肝患者還沒開始治療,就問醫生“我什麼時候才能停藥呢”。其實,無論是慢乙肝還是肝硬化,治療路上都無捷徑。短期治療(小於1年)停藥後都會導致高比例的復發,使患者陷入“治療-停藥-復發”的惡性迴圈,而每一次的乙肝復發都會加重肝臟的纖維化,最終離肝硬化、肝癌越來越近。

慢乙肝療程:2010年《中國慢乙肝防治指南》指出,e抗原陽性的慢性乙型肝炎患者治療一年後,如果HBV DNA低於檢測下限、肝功正常而且e抗原出現血清學轉化後,還需要鞏固治療1年,總療程至少兩年的患者才可以在醫生指導下停藥。很多人誤認為“小三陽”(e抗原陰性慢乙肝)比“大三陽”(e抗原陽性慢乙肝)好治,其實“小三陽”患者的複發率更高,因此治療時間反而需要更長。e抗原陰性慢乙肝患者治療一年後,如果HBV DNA低於檢測下限而且肝功正常後,還需要繼續治療1年半,總療程至少需要2年半左右。由此可知,慢乙肝患者在達到停藥檢測指標後,總療程至少達到2-2.5年才可以規範停藥。

肝硬化療程:一旦慢乙肝發展到了肝硬化階段,無論是代償期還是失代償期,都沒有明確的停藥指標,需要長期甚至是終生的抗病毒治療。王宇明教授再三強調“肝硬化患者停藥的危害非常大。因為他們的肝臟功能本來就很差了,停藥後如果病毒反彈,有可能嘣地一下引發急性肝功能失代償,導致生命危險。”

共識1-治療策略:優化治療

目前,乙肝抗病毒藥物主要分為干擾素和核苷(酸)類似物。代償期肝硬化患者必須慎用干擾素,而失代償肝硬化則嚴禁使用干擾素。慢乙肝病人在醫生的指導下可視具體情況選用干擾素或核苷(酸)類似物進行抗病毒治療。

在肝硬化和慢乙肝的核苷(酸)類似物治療中,2010年《中國乙肝防治指南》首次推薦了優化治療的策略。治療開始半年(24周)時是關鍵時間點。此時,如果病人的HBV DNA<103拷貝/ml,說明療效理想,可以繼續單藥治療。但是如果HBV DNA>103拷貝 /ml,預示療效不是很理想,遠期發生耐藥的可能性大。此時,可以在保持原來單藥治療的基礎上,加用一種沒有交叉耐藥位點的藥物進行聯合治療,例如拉米夫定聯合阿德福韋,這樣不僅療效好,而且耐藥率更低。

越來越多研究發現:防治乙肝耐藥,加藥優於換藥。王宇明教授指出“在處理耐藥的策略中最差的就是換藥,現在全世界的指南都把換藥這個辦法摒棄掉了。” 因為拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋之間擁有重複的耐藥位點,換藥會導致交叉耐藥,例如拉米夫定耐藥患者換用恩替卡韋,5年耐藥發生率高達51%,療效遠不如加藥。

除了優化治療外,王宇明教授等臨床醫生也推薦在肝硬化病人中進行初始聯合,即開始抗病毒治療時就採用兩種不同耐藥位點的核苷(酸)類似物進行治療,療效同樣是有目共睹。在初始聯合中臨床經驗最多的是拉米夫定聯合阿德福韋酯,其他藥物的聯合經驗還不是很多。

共識2-定期監測:提高療效,減少副作用

開始抗病毒治療並不意味著進了“保險箱”,無論是慢乙肝還是肝硬化患者,都需要堅持定期監測,通過隨訪來了解藥物的療效、不良反應及疾病進展等情況。肝硬化的患者需要特別留意藥物的不良反應。王宇明教授指出“在比較輕的肝硬化患者中,四種核苷(酸)類似物都可以用。但在肝硬化的重症階段,有些病人本來就乳酸鹽增高,在歐洲的實驗中曾出現使用恩替卡韋出現乳酸酸中毒的現象。在CK水平(肌酸激酶)升高的情況下,使用替比夫定的患者需要格外小心,相對來說,拉米夫定應該算是比較安全的。”

此外,慢乙肝應該每隔3-6個月就進行一次乙肝五項、HBV DNA和肝功能等各項檢查,隨訪中如有病情變化,應縮短隨訪間隔。對於肝硬化患者,特別是肝癌的高危人群(大於40歲,男性、嗜酒、肝功不全等)除了以上常規檢查外,還應該每3-6個月檢查一次AFP(甲胎蛋白)和腹部B超,以期儘早發現肝癌。

總之,肝硬化和慢乙肝都需要進行長期抗病毒治療,但是肝硬化的治療時機應儘早,而且沒有明確的停藥時間。除此之外,這兩類患者都需要堅持定期監測,並根據乙肝病毒的檢測結果進行優化治療。

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(責任編輯:謝曉)

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