2016液體活檢產業發展論壇將在上海召開

類別: 健康

前段時間,醫療圈的同仁們接連受到前所未有政策性的“轟炸”。3月3號,國家衛生計生委官方網站釋出 國家衛生計生委辦公廳關於臨床檢驗專案管理有關問題的通知,為臨床實驗室自建專案(LDT)開啟綠色通道。3月17日,新華社受權釋出了《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》全文,在第二十三章支援戰略性新興產業發展規劃中,生物技術、精準醫療名列其中。

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一、精準醫學的實施,發展臨床實驗室是必經之路

轉化醫學和個體化醫學成為現代醫學發展的新動力,實驗室新技術的湧現,以及將這些新技術新科技與臨床疾病的診斷相結合,讓患者可以得到個性化的、可預測的、可預防的以及可參與的一體化醫療服務。臨床實驗室自建專案(LDT)以分子和蛋白組學技術為基礎,為“從實驗室到病床旁的快速轉化”提供可能。

目前我國對LDT的概念和範圍尚沒有明確的定義和界定。美國臨床病理學會和臨床實驗室改進諮詢委員會對LDT定義為:實驗室內部研發、驗證和使用,採用生物化學、細胞遺傳學、分子生物學試驗方法,以診斷為目的,分析DNA、RNA、線粒體、蛋白組和代謝組疾病等生物標誌物的體外診斷專案;LDT僅能在研發的實驗室使用;可使用購買或自制的試劑,但不能銷售給其他實驗室、醫院或醫生;LDT的開展不需要經過食品藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)的批准。

基於高新檢測技術的LDT的主要特點:檢測方法的儀器裝置複雜 ,操作技術難度較高 ,操作人員素質和技術能力要求高,結果分析高度依賴高科技分析軟體和資料處理系統,結果解釋的臨床水平要求高。

基於高新檢測技術的LDT的臨床應用:診斷罕見疾病(如遺傳性疾病), 協助選擇精準治療方式(如腫瘤靶向藥物選擇),預測疾病風險。

二、LDT的開展現狀和監管

1、美國對LDT有著較為明確的監管措施,並且與醫保制度有關

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LDT監管過程概要

美國FDA按照體外診斷產品的危險和複雜程度,將其分為三類:Ⅰ類風險程度較低,由醫療保險和醫療補助服務中心(The Center for Medicare & Medicaid service,CMS)依據CLIA對臨床實驗室和科研實驗室監管。Ⅱ類風險程度中等,按照FDA上市前通知510(k)流程(Premarket Notification),對申報產品與指定的同等產品進行'等效性'比對。Ⅲ類風險程度最高,這類產品被裁定與市場上同類產品不具備'等效性'時,須通過上市前批准流程(Premarket Approval,PMA)批准。與510(k)不同的是,PMA需要通過一定規模的臨床試驗證實其安全性和有效性。由於最初FDA認為當時的LDT是簡單和低風險的,將之歸入Ⅰ類體外診斷產品範疇。

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FDA對LDT分級與分期管理體現形式

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FDA的LDT監管指南最終版頒佈後的推進計劃

近年來,LDTs問題在美國一直處於輿論的風口浪尖。美國FDA開始希望對LDT進行直接監管,也獲得了兄弟機構和國會成員的“鼎力支援”,但確遭到來自美國臨床化學協會(AACC)、美國臨床病理學會(ASCP)等權威學術組織強烈的反對。關於FDA監管LDT的爭議主要體現在如下幾個方面:

質疑FDA監管LDT的法定資格:LDT 的監管權應僅限於美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS);CMS 依據 CLIA 已對 LDT 進行了很好的監管;FDA 即使可行使監督權,也不是制定監管規則的法定人。

質疑FDA將臨床醫學檢驗實驗室視為製造商:LDT應該被稱為“醫學檢驗實驗室自建檢測程式”(LDP),這更能準確的描述LDT的本質,LDT是一種醫療服務而並非醫療器械;FDA將已獲批准的診斷產品使用中的重大修改也視為LDT,但並沒有明確的對於“重大”界定標準。

阻礙具有重大價值的新專案開展,扼殺個體化醫療創新:只有個別資金雄厚的商業化醫學檢驗實驗室才有可能達到FDA上市前審批的要求,從而壟斷該領域的檢測專案,使得臨床醫生與患者失去了更多的選擇機會,長遠對於患者而言反而可能是有害的。

FDA監管模式對基因組檢測(NGS等技術)適用性:一些罕見病的基因測試可能因為受眾太少,難以達到臨床效能驗證要求而得不到批准;對於基因組檢測的LDT臨床應用和安全性評估因為耗時太長,無法按照FDA傳統的監管模式在上市前完成;FDA沒有超越CMS的分析全過程質量保證的監督方案;傳統檢測專案的結果一致性評價標準(能力驗證試驗)並不適用於NGS。

FDA與CMS合作成立專項工作組,共同監管LDT

FDA負責LDT上市前審批,包括分析效能評估和臨床應用評估;而CMS負責醫學檢驗實驗室操作、檢測過程和人員能力的監管;專項工作組正在探索可以避免重複監管、提高監管效能的方式,重新定義FDA和CMS存在差異的術語,以便使醫學檢驗實驗室更好地理解雙方的監管要求。

2、歐盟和日本對LDT沒有明確的監管措施,與醫保關係不大

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美國與歐盟、日本對LDT監管情況對比

在歐盟地區,IVD上市由各成員國監管部門根據IVD Drecitve(Council Drecitve 98/79/EC)要求審批。然而LDT沒有在IVD Drecitve監管範圍之內。這也就造成了在歐盟LDT不機構監管的局面,造成市場比較混亂。

3、我國對LDT監管更為嚴厲,需重視LDT自身發展

我國衛生管理部門對於體外診斷試驗的監管較國外更為嚴厲。2007年CFDA頒佈了《體外診斷試劑註冊管理辦法(試行)》,根據產品風險程度的高低,將體外診斷試劑分為第一、二、三類,其中對第三類的監管最為嚴格,如基因檢測、遺傳性疾病診斷、藥物靶點檢測等,所使用的試劑和儀器歸入第三類產品註冊管理。隨著檢測技術和臨床研究的進展,更多符合臨床疾病需求的LDTs不斷湧現並發展成熟,由於這些 LDTs 均未在2013版檢測目錄中,因此,多數有實力開展 LDTs 的醫療機構因相關法律問題而並未真正開展大規模的檢測工作,彼時,這些專案的檢測多由醫學獨立實驗室或第三方檢測機構完成。

對“萌芽”中的LDT試行過於嚴格、過度的監管,將可能極大的阻礙了醫學檢驗實驗室新方法和新技術的應用及發展。全面放開LDT註冊審批制度和收費管理制度,可能引發各種亂象。因此適當的監管措施和政策的擬定,可以為LDT的發展保駕護航。

三、如何突破“一管就死、一放就亂”的兩難局面?

復旦大學附屬中山醫院潘柏申教授表示,“滿足臨床需求是醫學檢驗的存在基礎;醫學檢驗的發展離不開LDT。” 至於“管”與“放”的僵局我們可以從兩方面來攻破:一方面,試點單位(如國家臨床重點檢驗專科建設單位;通過 ISO 15189 或 CAP 認可的三甲醫院檢驗部門)的區域性放開(在有條件的大型醫院醫學檢驗部門逐步放開甚至鼓勵適當發展LDT);另一方面,實行適當的質量監管,以取得經驗,為LDT在更大範圍內的科學合理運用創造條件。“創新發展,並不斷促進創新和發展,在發展中進行科學合理的監管”應成為LDT科學監管的新思路、新模式。

四、國家衛計委關於LDT的通知是何意?

2016年3月3日,國家衛生計生委官方網站釋出《國家衛生計生委辦公廳關於臨床檢驗專案管理有關問題的通知》是為何意?對此現在業內人士看法不一。

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有的人認為這是一個好的開端,是在為LDT亮綠燈,在為LDT的監管“開閘放水”。但是隻有衛計委一方做出部署,這個“閘”能“掌控”的好嗎?不需要CFDA、物價局、醫保方面的支援,就可以掌控LDT的大局嗎?

轉化醫學網在採訪潘柏申教授時,他表示:“我個人覺得衛計委釋出的檔案只是簡單的提及‘對於未列入《醫療機構臨床檢驗專案目錄(2013版)》,但臨床意義明確、特異性和敏感性較好、價格效益合理的臨床檢驗專案,應當及時論證,滿足臨床需要;醫療機構在引入新的臨床檢驗專案過程中,要合理設定稽核程式,優化流程,提高效率,便於符合臨床需求的檢驗專案及時得到應用。’,但是具體怎麼論證、怎麼稽核、審批流程怎麼樣等並沒有具體說明,CFDA並沒有明確表態,物價局、醫保方面也沒什麼動靜,所以說這次的檔案頒佈真的是對臨床實驗室自建專案“開閘放水”?“亮綠燈”?還難以簡單解讀。”

不過這些也就是業內人士的猜測,更加權威的解讀我們還是期盼著衛計委給出了。

五、LDT的未來:“路漫漫其修遠兮,吾將上下而求索”

正所謂“無規矩不成方圓”,LDT未來想要良性健康的發展需要政府和多部門的監管,這點毋庸置疑。但是,過於嚴厲的監管在極大程度上“摧殘”了萌芽中的LDT,讓它們不幸夭折,這樣則得不償失。LDT的未來可謂是“路漫漫其修遠兮”,我們需要的精神是“吾將上下而求索”,我們需要衛計委、CFDA、醫保局、物價局等多方面的協助來完善,缺一不可。(生物谷Bioon.com)

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2016液體活檢產業發展論壇

會議時間:2016.7.21-7.22     會議地點:上海

會議詳情:?http://www.bioon.com/z/2016Liquid/Index.shtml

大會聯絡人:王聯宇

E-mail: [email protected]

Tel: 86(21)64879983 ext 8107

Mt: 17301620727

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