心理治療中的不當行為

類別: 心理


心理諮詢及心理治療均運用語言來引導人們交流,表達情感上的問題。目前在我國心理治療仍存在著理論培訓不夠、督導缺乏、治療混亂而未達成共識等問題(許又新、趙旭東,1998)[1] 。近年來開展的中德高階心理治療師培訓專案[1]大大地促進了該領域工作的規範化,在學術界也開展了心理諮詢師/心理治療師資格認定的討論[2]。

應該進一步系統化培訓工作,本文將就在心理諮詢及心理治療中治療師易發生的錯誤列舉如下:
1、 想當然、給予過於簡單的建議:中國有句古語“誨人不倦”,這在心理諮詢及心理治療工作中並非總是帶來好的結果。
一名中年婦女因婚姻的問題來諮詢,頭四次會談中,她不斷地指責丈夫的不是,給治療師的印象是這樁婚姻很難維持下去,於是建議該婦女離婚。這未來訪者馬上實施了治療師的建議,但過後發現,自己遇到了更多的麻煩:住房、子女養育、財產分配及家人的不理解等,來訪者的症狀諸如抑鬱、緊張、恐怖感加重了,在以後的治療晤談中該名婦女對治療師進行了嚴厲的指責,十分後悔聽了他的建議離婚。
閱歷豐富的治療師應該意識到:如果沒有對他們關係有利的積極一面,他們不可能在一起維持許多年的婚姻,她也不會前來求助於作心理諮詢與治療,花時間聆聽或建議做夫妻治療也許比直接建議離婚要合理得多。

2、感到無奈,對病人表示無能為力:心理醫生的一個基本功能就是支援,人類的最原始的信任就建立在能夠得到環境的支援所產生的安全感的基礎之上,無助感(hopelessness)是引起人類抑鬱的基本原因。
如一名病人在治療了一段時間後說自己覺得治療既耗時又耗錢,指責諮詢師/治療師只顧收錢,根本沒有好好地想如何幫助自己,從沒有給予具體的建議和告訴病人什麼時候能起到收效或什麼時候能夠結束治療?治療師面對這樣的指責和與以往迥異的態度感到十分窘困,他/她只能說:對不起,我也沒有辦法回答你的問題,我也不知道什麼時候治療會起到效果或什麼時候你的治療可以結束。
病人聽到或看到治療師這樣回答的方式會感到十分失望,治療很容易脫落。治療師應該認識到,也許在長期治療後病人能夠允許自己表達對治療師的失望是一種進步的表現,如果治療師沒有耐心或不允許自己被病人指責,那病人自己會覺得自己的確無藥可醫了,因為連治療師都沒有辦法來應付自己這樣的情感。治療師應該學會耐心地等待、傾聽、容納病人,不要急於反應,特別是在受到病人/來訪者指責或被要求回答問題時。

3、 經常打斷病人,並很快地給予病人解釋,並要求甚至強迫病人接受自己的想法:弗洛伊德在治療一個被稱為EMMI VON N的女病人時常打斷病人,加入自己的評價,最後病人說,你干擾了我的思路……。弗洛伊德深受觸動,最後發展出自由聯想的技巧。中文中講的“自說自唱”便接近這種狀態,對於治療師來講,這便是“節制”。如果一個同性戀的來訪者前來講述自己的苦惱,你是否會因為自己的價值觀而建議他/她去放棄同性戀的想法呢?通常同性戀的來訪者的問題常與家庭、社會、朋友的接納有關,而與治療師的性取向的觀念少有聯絡。

4、貼標籤:一般的來訪者或稱為病人的人總可以給予心理障礙或神經症的診斷,有時來訪者或病人需要專業人士給予一個明確的診斷,對專業人士來講,診斷也可以用來指導用藥,但很快地給予病人貼上“疾病”的標籤對諮詢或治療並無很大的益處,很多來訪者甚至病人並不希望自己被藥所淹滅,他們只是希望被理解和了解一些溝通的技巧;
一名25歲的女研究生因失眠、緊張、害怕考試一個月而來就診,當得知自己患了考試緊張綜合症並需要服藥治療時對治療師說:其實我的緊張是有原因的,我並不願意馬上服藥,因為我害怕服藥會影響我學習,雖然我在考試前緊張,但我還是想學習,因為它是我擺脫內心問題的唯一途徑。事後瞭解到,這位病人是因為婚姻受到挫折,覺得只有通過讀完碩士才能確立自己的自信心,而這又給她帶來壓力。

5、用專業術語來對付病人:一個著名的相聲段子描述了與醫生一起就餐的可怕性,如這道菜是“肝”,由肝細胞組成,肝的顏色說明這頭被解剖的豬曾經酗酒,有肝硬化的傾向;或那個“炒肥腸”的菜至少表明那頭豬有高血壓、高脂血症等,如果我們對病人講你與母親的關係緊張緣於你想與父親性交的慾望,那是俄底浦斯情結之類的話,病人肯定會覺得他/她找了一個比他/她病得更嚴重的瘋子!

6、不能很好地共情:有時治療師會覺得來訪者/病人的情緒非常低落,所說的內容自己都不能接受,因此急於作出專業的姿態,藉以掩飾自己陷入情感的擾動中。特別在中國的強調權威的文化背景之下,認為其角色就是診斷和用藥的醫生非常多,吝於表達自己的真實情感

一個病人在治療快結束前開始情緒波動、很悲傷地哭訴母親對她的種種不是,醫生站起來對病人說:好了,今天的時間到!下次再說吧!
甚至有的醫生會在治療室裡放一個鬧鐘,時間到時,鬧鐘會大聲地響個不停。病人會覺得治療師不近任情,甚至給他/她造成了傷害。如果治療師對病人講:我理解你,這一定是件非常令人難受的事情,我若是你的話,我也會感到很傷心……等。這些言語會起到很好的安撫作用,來訪者/病人會在疏瀉了他們的情緒後感到被人理解和接納,他們會在安靜後講述更多的與此有關的背景資料。另外,注意非言語內容並給予非言語的支援也十分重要,如遞給病人紙巾或經常用點頭或用“唔”等形聲詞表示關注。

7、與病人發生爭執,經常反對、不承認病人所說的內容:來訪者/病人所講述的事情有時讓人難以置信,如反覆檢查沒有軀體上的陽性發現,但來訪者/病人堅持自己有各種不適,是家人和醫生/治療師不理解自己或某種疾病未查出來,或者自己多次被家人非禮(叔叔、父親、姐姐的男友等),或者經常對治療師的解釋進行反對。有時,只是治療師自己不願意相信發生了這種事情而已,有時,當病人十分激動,開始罵人,甚至指責治療師時,治療師會感到惱火,因為病人對自己的權威形象進行了挑釁。對病人的內心體驗來說,再荒誕的事情都是真實的,除了要與精神病人的妄想相鑑別外,治療師最好要採取認同病人的感受的姿態,並試圖去理解其表述背後的含義。

8、將病人置於治療室外,而單獨與病人的家長交談:兒童及青少年的來診多半有親屬(主要為父母)的陪同,這也是對這一類病人進行心理諮詢與治療的基本前提,但治療師要堅持來訪者/病人呆在治療室內,很多情況下,父母會堅持要單獨與治療師談一談,這一類病人最常見的問題為自立與分離的衝突,家庭內的代際矛盾特別突出,治療師常在此時被家長拉入評判的角色中去,並被不知不覺中被他們所操縱控制或認同他們的觀點,而這樣做的結果為在治療還未真正開始時與來訪者/病人的治療關係就遭到了破壞。對兒童及青少年的支援性角色在此時顯得特別重要。
一位“專家”在母親的堅持下先與母親進行了20分鐘的晤談,然後讓22歲的女病人進來,對她說:你媽說你不上班,這是不對的……。這女孩走出治療室後,再也不願見這位專家了。

9、 錯誤地評價來訪者/病人與治療師之間的關係,允許病人或自己跨越治療界限。不恰當地跨越病人-治療師界限的現象包括:
(1)應家屬的邀請登門治療:心理諮詢和心理治療的一個專有名詞為“設定”(setting),心理治療中的幾個特點中(單向性:關係一旦建立,關注的物件主要是病人,而非治療者;系統性:治療者對來訪者具有明確的目的,對所進行的關係的發展有著系統的計劃;正式性:儘管治療者與患者的關係可以非常緊密,但它僅限於治療師指定的時間和地點;時間限制性:治療關係的確立與病人因心理障礙前來求診有關,一旦治療目的達到,關係便告中止)強調了心理治療的專業性,由於前面所講的非言語性因素,電話諮詢的效果也值得商榷3。
(2)多次接觸或擁抱病人,甚至與病人發生性關係:弗洛伊德在發展精神分析實踐與理論的初期曾受催眠治療的影響將手放在病人的額頭上強調這樣可以幫助他們回憶起致病的原因,以後他放棄了這種方法,雖然由於文化背景的不同,在病人十分悲傷時允許治療師對病人加以共情(如握手或有限的接觸,如拍拍肩膀,甚至,同性別時,治療師可能會允許病人趴在自己身上哭一陣),但需要有嚴格的界限,治療師最惡意的行為應該為性侵犯。雖然治療師和病人相互感受到彼此身體或容貌上的吸引這種情況並不少見,將這些感覺付諸行動並不是治療性的。下面一個複雜的病例說明了可能發生的事情:
一名20歲的女孩在治療時與治療師發生了性關係,一年後她放棄了治療。這女孩以後不能與她所愛的男性發生性關係,對治療的體驗的懷疑促使她開始學習心理學,終於,她成為了一名精神分析師。她理解到:由於她專橫的父母從來以自我為中心,孩子不可能被視為一個獨立的個體而得到尊重。12歲時,性生理的成熟,自我意識加強,女孩對父母開始有所抵抗。母親告訴她:男人與你接觸都是為了性。母親偷聽其電話,私拆其信件,並檢查她換下的內褲。所有這些粗暴的干涉摧毀了她微弱的自身界限,帶著這些創傷性經歷她選擇了心理治療。一方面,她多麼希望父母能尊重她的感覺;而另一方面她又希望找一個類似的場景重複,並希望這次的結果與以往的經歷不同,以此來治癒過去的創傷。這樣,女孩便很容易對人生中第一次與她有長時間接觸機會而不同與父母的男性治療師產生強烈的好感。一天,她僅穿著內衣褲、外罩雨衣走進了治療室,當治療要結束時,她脫去雨衣,並主動去觸控分析師,於是他們發生了性關係。在她自己成為了一個分析師後,她分析自己脫去外衣的深層動機為A、你能看到我的全部而不僅僅是外表嗎?B、我是否是有價值的,你能否讓我感到安全地被接納,並讓我明白我到底是什麼。C、你能讓我對待你就象對待一個淘氣的男孩,以證明來自我環境中的壓力並非總是粗暴和非人性的嗎?治療師的行為對她來說無異於她父母行為的再現,他粗暴地侵入了她微弱的自我界限,也證實了她母親的預言:男人對她的興趣只是性(感謝武漢精神衛生中心童俊醫生允許本文引用此段文字,作者注)。

共情要求治療師尊重患者的感受,體驗患者的經歷與情感。幫助求治者建立自身界限是促進心理健康最原始的規範。美國的精神分析界明確規定,禁止治療師與求治者有任何的身體接觸。幾乎所有的精神科醫生都認為同病人的性接觸是不恰當且有害的,好幾個國家已經制定法律禁止這種接觸。在一些國家這是一種犯罪行為,而在其他國家被視為治療失當,將會丟失營業執照。1990年,加利福利亞的一個陪審團判給一名婦女一百五十萬美元,該婦女指控她的心理醫生對她進行了性侵犯:他們在長達近兩年的治療後開始約會,該病人描述到:雖然剛開始時她感到特別幸福,可當一切結束時她卻陷入了極度抑鬱。1993年,美國精神醫學協會全體理事宣告“同以往或現有病人的性活動不合乎職業道德”。
當然,界限的侵犯並不一定僅僅單指性方面4,還有其他的一些不恰當行為包括5:
(3) 治療室外的非治療性接觸:如將病人當作無需報酬的自願者來僱用或使用,為獲取私人營利使用來自治療會談的資料(比如一個極好投資的內部訊息),鼓勵病人同治療師一起加入一項投資或商業冒險中或贈送或接受價值貴重的禮物或貸款;
(4) 談論其他病人,對外洩露病人的私人問題或個人生活中發生不正當性關係的細節,比如性經歷;
(5) 用暱稱稱呼病人;
(6) 富於誘惑性的裝扮;
(7) 忽視治療的欠費情況,或允許病人試圖不付費或大大降低治療費用,即使這筆費用能夠支付;
(8) 宣傳治療師的宗教信仰體系或促進病人捲入到治療師喜歡的社會或政治活動中去或鼓勵病人將治療師當作領袖從事狂熱崇拜行為。

如何避免上述問題的產生? 1999年《中國心理諮詢及心理治療師工作章程》已經開始試行,在今後還會有更多規範的培訓計劃將開設,衛生部已經開始著手建立《心理治療師資格考試》制度。只有形成一套完整的培訓體系才能保證心理諮詢與心理治療的有效性與科學性。但願中國的心理治療少些“巫術”,多些能深解人意的大師。

以弗洛伊德的一句話結尾:對醫生來說,這一現象意味著一種有益的啟迪,同時也意味著針對任何可能出現在自己心靈中的反移情傾向的一種有用警示。他必須意識到,病人愛上他是因分析情景而誘發,而非因為他的個人魅力;所以他不能象在分析之外一樣,為這樣的“戰利品”而驕傲。總是這樣提醒自己是有益的:引導病人走在溫情脈脈的小路上,不可能沒有危險存在。我們的自我控制不會那麼完美,我們有一天可能突然不能朝著我們預定的方向走下去。所以,我以為,我們不應放棄通過對反移情的控制產生的對病人的中立態525心理網,中國心理諮詢第一品牌!
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心理治療中的不當行為原文請看這裡