腫瘤患者各類癌痛如何管理?ESMO指南手把手教你!

類別: 健康

超過70%的晚期癌症患者會發生疼痛,控制疼痛可顯著改善患者的生存質量。NCCN年年更新癌痛指南,而ESMO(歐洲腫瘤內科學會)也在2018年剛剛釋出了最新的成人癌痛管理指南,用以替代2012年版,時隔6年之久,有何新觀點呢?一起來學習新版指南要點吧。

如何對癌痛進行評估?

1. 使用視覺模擬評分法量表以及疼痛問答進行疼痛評分或評估治療效果。[V,D]

2.對於認知障礙不能順暢溝通的患者,推薦觀察患者疼痛時的行為特點來評估疼痛強度以及型別。[V,C]

3. 評估疼痛情況的同時還需考慮患者的心裡壓力等精神狀況。[II,B]

疼痛管理原則

1. 鼓勵患者積極配合治療。[II,B]

2. 疼痛的治療關鍵在於預防疼痛的發生,需綜合考慮不同藥物的半衰期、生物利用度以及起效的持續時間。[II, B]

3. 慢性疼痛的控制應定期規律給藥,而不是發生疼痛了方按需給藥。[V,D]

4. 給藥途徑首選口服。[IV,C]

輕度疼痛

1. 根據WHO三階梯止痛原則給藥。[II, B]

2. 尚無充分證據證明輕至中度疼痛應使用或不應使用對乙醯氨基酚等非甾體類抗炎藥聯合/不聯合弱阿片類藥物。[I, C]

輕至中度疼痛

1. 輕至中度疼痛可選擇曲馬多、二氫可待因或可待因聯合非阿片類止痛藥。[III, C]

2. 可選用低劑量強阿片類藥物代替弱阿片類藥物,但WHO尚未推薦此做法。[II, C]

3. 尚無證據證明“選用低劑量強阿片類藥物代替二階梯的弱阿片類藥物”會增加不良反應。[II, C]

中到重度疼痛

一、強阿片類藥物

1. 中至重度癌痛首選口服嗎啡。[I, A]

2. 口服嗎啡與靜脈用嗎啡換算比為1:2-1:3。[II, A]

3. 口服嗎啡與皮下用嗎啡換算比為1:2-1:3。[IV, C]

4. 4-5級慢性腎功能不全(GFR<30mL/min)患者宜選擇芬太尼或丁丙諾啡(經皮給藥或靜脈給藥)。[III, B]

5. 當一種強阿片類藥物止痛作用不理想(即使加量仍不理想)或出現不可耐受的副作用時,可考慮更換另一種強阿片類藥物。[III, C]

6. 不能口服或經皮給藥的患者首選皮下注射。[III, B]

7. 不能皮下注射時(外周水腫、凝血障礙、外周迴圈不良、用藥劑量或體積偏大)方可選擇靜脈用藥。[III, B]

8. 需快速止痛時可選擇靜脈給藥。[III, B]

二、劑量滴定

1. 臨床推薦每4小時給予定量嗎啡,發生爆發痛可給予適當劑量進行解救治療。[IV, C]

2. 可選擇口服即釋或緩釋劑型的嗎啡進行劑量滴定。無論選擇哪種劑型進行劑量滴定,在滴定過程中如發生爆發痛,都應選擇即釋劑型緩解疼痛。[III, B]

3. 滴定結束後,日常應用的緩釋劑型嗎啡總劑量,應是日滴定總劑量與爆發痛用藥總劑量的總和。[IV, C]

三、阿片類藥物不良反應的處理

1. 定期使用通便藥物以預防或治療阿片類藥物引起的便祕。[I, A]

2. 可考慮使用納洛酮(可與羥考酮聯用)或甲基納曲酮治療阿片類藥物引起的便祕。[II,B]

3. 已有研究證實聚乙二醇化納洛醇用於阿片類藥物引起的便祕非常有效,但目前為止,用於癌症患者的證據尚不充分。[II,B]

4. 阿片類藥物引起的噁心嘔吐可以選擇使用甲氧氯普胺和抗多巴胺能藥。[III,B]

5. 阿片類藥物引起的過度鎮靜(如嗜睡),如減量使用阿片類藥物仍不能緩解,方可選用精神興奮類藥物(如哌醋甲酯)。[II, B]

6. 阿片類藥物引起的呼吸抑制需及時使用μ受體拮抗劑納洛酮。[I,B]

爆發痛

1. 選用即釋劑型阿片類藥物處理爆發痛。[I, A]

2. 無法預測的快速爆發痛可選擇經粘膜用的芬太尼劑型(經口腔粘膜、頰粘膜、舌下粘膜或鼻內粘膜給藥)。[I,A]

3. 可預測的緩慢型爆發痛可以選擇在預計疼痛前30分鐘口服即釋型嗎啡以提前控制。[II, B]

骨痛

一、體外放射治療

1. 存在骨轉移疼痛的患者可給予體外放射治療,單劑量建議為8Gy。[I,A]

2. 放療後骨痛復發的患者可再次放療,單劑量仍為8Gy。[I,A]

3. 體外放射治療僅考慮用於雖有轉移病灶但體力狀態較佳的患者或僅用於臨床試驗。[V, D]

二、轉移性脊髓佔位

1. 早期診斷、積極治療可顯著改善轉移性脊髓佔位的預後。[I,A]

2. 大部分轉移性脊髓佔位患者應選擇放射治療,一小部分患者可考慮手術治療。[II,B]

3. 可考慮應用低分割放療方案(單劑量8Gy)[I,A] ,但生存期較長的患者還是建議長期放療方案。[I, B]

4. 轉移性脊髓佔位患者可選用地塞米松(每天8-16mg)緩解症狀。[III,B]

三、骨痛與靶向治療

1. 二氯化鐳223可用於去勢的前列腺癌患者,能夠顯著改善轉移性脊髓佔位症狀,控制疼痛,延長生存期。[I,A]

2. 部分患者選擇應用放射性同位素鍶、釤或錸可能有效,但會引起骨髓毒性。[II,C]

3. 預後較好的患者可選擇雙磷酸鹽作為治療方案的一部分治療骨轉移。[II,C]

4. 非區域性性骨痛或不能放療的患者應考慮雙膦酸鹽治療。[II,C]

5. 實體瘤和骨髓瘤的骨轉移患者可選擇應用狄諾塞麥。[I,A]

6. 狄諾塞麥可有效延緩骨痛的復發。[II,C]

7. 應用雙磷酸鹽和狄諾塞麥均可能發生顎骨壞死,開始接受該治療前需進行口腔檢查。[III,A]

癌症相關性神經痛

1. 單用阿片類藥物無法緩解癌症相關性神經痛時,需使用阿片類藥物聯合神經類藥物。[II,B]

2. 神經類藥物可選擇三環類抗抑鬱藥或抗驚厥藥。[I,A]

3. 一線治療強烈推薦加巴噴丁,普瑞巴林,度洛西汀或三環類抗抑鬱藥(75mg/d)。[I,A]

4. 目前尚缺乏證據支援使用氯胺酮治療癌症相關性神經痛。[II,D]

難治性疼痛的介入治療

1. 腹腔神經叢阻滯術可有效緩解胰腺癌患者的神經痛。[II, B]

2. 任何止痛方案都無效的患者可選擇脊髓切斷術。[V,C]

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