放棄二甲雙胍,就等於放棄了糖尿病藥物治療的小半壁江山,如果我吃了就噁心、腹瀉,如何破解?

類別: 健康

老李早飯後吃過二甲雙胍,出門坐在公交車上就開始肚子咕嚕,車還沒有到站就想拉肚子。不下車吧,馬上就忍不住了,下車吧公交車還沒有到站,太難受了。

於是她改到晚餐後服藥,不出門總可以了吧?也不行,因為晚上起來好幾次,連服了3天,血糖改善很明顯,腹瀉卻一直沒有改善。非常遺憾,只能改用其他降糖藥。

老李因為知道二甲雙胍的好處,但因自己“水土不服”,從此和二甲雙胍絕緣了。

但有的患者不願意放棄, 畢竟二甲雙胍在國內外指南中的降糖地位為單藥治療的首選,以及全程可聯合其他口服藥和胰島素治療,放棄二甲雙胍,就等於放棄了糖尿病藥物治療的小半壁江山。

約有20%-30%的糖尿病患者服用二甲雙胍後會出現消化道不良反應,那怎麼破解呢?答案是:

試著改換如下四種劑型:原研藥普通片(格華止普通片)、仿製藥的腸溶片(國產二甲雙胍腸溶片)、仿製藥的緩釋片(國產二甲雙胍緩釋片),原研藥緩釋片(格華止緩釋片),它們之間有何不同,糖尿病患者到底應該選擇哪一種呢?

方案一:試試原研藥的普通片

二甲雙胍在胃腸道的吸收過程如下:

胃: 普通片主要在胃內崩解,但吸收速度較慢,4小時約吸收10%。

小腸:主要在小腸上段(十二指腸和空腸)吸收。

結腸:基本不吸收,隨糞便排出。

二甲雙胍仿製藥比原研藥溶出快,在胃腸道里面的區域性濃度短時間更大,所以胃腸道刺激更明顯,另外還有輔料等其他方面的原因。所以原研藥相對仿製藥能部分改善消化道刺激症狀,一部分糖友換了劑型後,可以繼續服用。

但是,格華止作為口服的原研藥,也有面臨的以下問題:

格華止的說明書中藥代動力學內容如下:空腹狀態下口服二甲雙胍500毫克的絕對生物利用度為50%-60%。同時進食略減少藥物的吸收速度和吸收程度。口服後中位達血藥峰濃度時間為2小時,平均血漿藥物清除半衰期約為4小時。

因二甲雙胍的絕對生物利用度為50%-60%,偏低;生物半衰期短,仍有患者普通片需2-3次/天,忘記服藥會影響藥物的效果。

所以,有些患者可能需要選擇腸溶片,或者緩控釋劑的選擇。

方案二:試試仿製藥的腸溶片

由於腸溶片在小腸崩解,胃腸道反應低,由此也減少了一部分停用二甲雙胍的患者,可喜可賀。

且慢,又出現了新的問題:

1.首先是吸收部位。小腸由十二指腸、空腸、迴腸組成,二甲雙胍腸溶片雖然是在小腸崩解,但在小腸上部(十二指腸和空腸)為主要吸收部位,但無奈的是,十二指腸長度20~25釐米,空腸長度大約是2米左右,相比於迴腸的5米長度,(迴腸佔整個小腸長度的3/5),帶來了以下問題:

二甲雙胍在小腸上部這個位置上停留和吸收時間過短。

進入藥物吸收較差區域仍有部分藥物未吸收。

2.其次是吸收時間。若口服鹽酸二甲雙胍腸溶片後,藥片進入小腸方開始釋放,15分鐘內平均累積釋放度僅約40% ,在小腸中吸收時間短,且容易受到其他因素的影響。

研究顯示:二甲雙胍腸溶片雖然改善了胃腸道的不良反應,但卻沒有達到與原研藥的等效性,也就是說效果比原研藥差一些。

破解三:試試仿製藥的緩釋片(國產二甲雙胍緩釋片)

緩釋劑技術目前有以下幾種:

1.高分子材料吸水膨脹形成凝膠,可延長藥物在體內的滯留時間。藥物釋放的影響因素主要有聚合物的水化速度、聚合物的組成、

聚合物的黏度及聚合物/藥物比例等。

2.緩釋片包括含藥片芯、包裹片芯的半透膜及半透膜上鑽制的釋藥孔三個組成部分。是將藥物、聚合物和其它功能性輔料粉末按不同比例混勻,通過一定孔徑的篩孔緩慢釋放。

目前國內藥廠緩釋片的主藥,基本採用的是國產鹽酸二甲雙胍為原料;緩釋材料有聚乙烯吡駱烷酮、羥丙基纖維素、丙烯酸樹脂、殼聚糖、海藻酸鈉等;參比製劑既有與原研藥的緩釋片為標準,也有以國產的鹽酸二甲雙胍緩釋片為標準,還有與原研藥普通片為參比標準。

據國家食品藥品監督管理局統計,截至2013年國產鹽酸二甲雙胍緩釋片已有 46 家。不同廠家生產的製劑雖然主藥成分一致,都符合藥典規定,但輔料和緩釋工藝等卻並非一致。

這說明:仿製藥緩釋片克服了腸溶片有效吸收部位停留短,以及吸收時間短的問題,也克服了普通片需2-3次/天口服,只需每日口服1-2次/天。

但目前二甲雙胍仿製藥生物等效性和臨床等效性的一致性評價尚在集體“補課中”(國家食品藥品監管總局2017年12月釋出了首批17個通過仿製藥質量和療效一致性評價品種規格的目錄,截至2018年5月份已批准通過仿製藥質量和療效一致性評價品種目錄(第四批),二甲雙胍尚未在這些目錄中)。

大家也都期待國產二甲雙胍仿製藥早日通過一致性評價,早日使患者用上價廉質優,與原研藥有臨床等效性的國產仿製藥。如果國家食品藥品監管總局的公告中,一旦有國產二甲雙胍仿製藥通過,將盡快為廣大患者推薦。

破解四:試試原研藥的緩釋片(格華止緩釋片)

二甲雙胍原研藥的緩釋片2017年10月已在國內上市,藥品呈長橢圓形更適合吞嚥。緩釋片有以下特點:

首先,它採用了一個專利的技術,內層顆粒中既有二甲雙胍,又有難溶性的輔料,難溶性輔料就是要抑制二甲雙胍的擴散。

而外層是一種吸水凝膠骨架材料,這種骨架材料遇水之後會迅速的膨脹,並且產生一定的黏度。它會膨脹到15毫米以上,15毫米是人體胃幽門的直徑,就意味著它滯留在胃中後,內層藥物逐漸的向外釋放,外層還有吸水的黏度,由此來達到緩釋的目的。

聚合體基質是可溶的,會在15個小時之內逐漸分解,因此不會造成胃腸道梗阻。

一項研究抽檢了7 種國產鹽酸二甲雙胍緩釋片與 2 種進口製劑(格華止緩釋片原研藥、加拿大BIOVAIL製藥公司仿製藥),按照《中國藥典》2010 年版進行釋放度比較研究,如果相似似因子大於 50,可確認為藥物釋放有相似性或等價性。

結果表明國產7家制藥企業中,3家大於 50, 4家小於 50,可見4家緩釋劑不具有相似性。而加拿大BIOVAIL仿製藥相似與原研藥相似因子達到93.5。

對於不能耐受以上3種劑型的患者,試試格華止緩釋片。

原研藥緩釋片小劑量起始,500毫克/天,每週遞增,直至2000毫克/天。由於原研藥緩釋片一天一次,與原研藥普通片一天兩次吸收程度相當,所以可根據血糖的達標情況,只需在晚餐時一次服用1~4片,這一點很適合上班族及容易忘事的老年人。

中國CONSENT研究顯示,一天一次原研藥緩釋片降糖療效,與一天多次原研藥普通片相比(兩種平均劑量2000mg/天),4個月約降低HbA1c 1.6%達標率 69.8%,依從性達到96.6%。

也就是說,對格華止普通片有胃腸道反應的患者,可以用試試用格華止緩釋片控制血糖,並且將近70%的患者,降低糖化血紅蛋白達到了1.6%。

總結:解決方案不是完美的

既然二甲雙胍在國內外指南中的降糖地位如此重要,糖尿病患者服用二甲雙胍出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道不良反應時,不要輕易放棄,可以試試原研藥、或二甲雙胍仿製藥的腸溶片、二甲雙胍或緩釋片,或原研藥的緩釋片,也許在抗擊糖尿病的道路上,又多了一種武器。

另外,如果服用國產二甲雙胍普通片,沒有以上不良反應,血糖控制也達標,不需要更換以上劑型,畢竟安全、療效、副作用、價格的綜合因素才是選藥的硬道理。

參考文獻:

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5. 吳燕,張春全,徐 榮.安徽醫藥, 2014,18(6): 1050-1052.

放棄二甲雙胍,就等於放棄了糖尿病藥物治療的小半壁江山,如果我吃了就噁心、腹瀉,如何破解?原文請看這裡