早期乳腺癌保乳手術怎麼切,切多少?

類別: 健康

既往外科醫生認為,手術切除的範圍越大,手術的效果就越好。隨著保乳手術的出現,顛覆了這一傳統的觀念,許多早期乳腺癌患者選擇了保留乳房的乳腺癌手術,保乳手術與傳統的乳腺癌改良根治術術後的生存狀況無明顯差異,但如果切緣陽性,則會增加區域性復發的風險。

但乳腺癌保乳手術中,究竟應該切除多少,一直是外科醫生們探討的問題,美國腫瘤外科協會2014年提出了,保乳手術的陰性切緣應該遵循“No ink on tumor”原則[1],擴大手術範圍並不能降低區域性的複發率。因此,外科醫生在手術中應該按照“No ink on tumor”原則,切除最少的乳腺組織,儘可能地保證乳腺的美容效果。

目前術中切緣評估的方法有多種:術中冰凍切片、細胞學印片法、殘腔環切法和術中超聲指導法。但仍沒有標準的術中切緣評估方法, 按照現行指南規定,切離的腫瘤組織上無任何墨水痕跡,就構成了足夠的手術切緣。但在實際的操作中,接近腫瘤(<1毫米)切緣仍有多點可能會出現墨水染色。

回顧性研究表明,殘腔環切可以降低切緣陽性率。有些學者則認為,殘腔取樣法對可疑腫瘤浸潤切緣(術中影像學和粗評估)進行切除就已足夠[2]。

Chagpar[3]報導一項隨機對照試驗, 評價了殘腔環切和常規的殘腔取樣能否進一步降低切緣陽性率和二次手術率,結果顯示,環切組比對照組切緣陽性率低(19% vs. 34%,P=0.01),同時,二次手術率也降低(10% vs. 21%,P=0.01),差異均有統計學意義。因此,Chagpar認為,術中腫瘤殘腔刮除術,不僅可以評估切緣,還可降低再次手術率。

但該原則並不適用於所有的乳腺癌,如:導管原位癌和大量導管內成分的乳腺癌等,美國腫瘤外科學會放射腫瘤學共識小組的一項薈萃分析[4],對33個研究28162例患者進行評價,認為切緣陽性(墨水浸潤癌或原位導管癌)與切緣陰性相比,其同側乳腺腫瘤復發(IBTR)風險增加了2倍。更廣泛的切除邊緣與無墨水浸潤相比並沒有減少IBTR率。

在多學科綜合治療時代,採用“切緣無腫瘤累及”作為浸潤性癌的安全手術切緣標準,臨床實踐中採用比無瘤切緣更廣泛的切緣或不可取。

美國腫瘤外科學會、美國放射腫瘤學會和美國臨床腫瘤學會組成的多學科共識專家小組的一項Meta分析指出[5],乳腺導管內原位癌(DCIS)患者保乳治療的切緣,與患者的切緣寬度<2mm相比,切緣寬度達2mm的患者IBTR風險有降低的趨勢 (OR為 0.72、95%CI為 0.47~1.08),而與切緣寬度達 2 mm患者相比,更寬的切緣寬度並不能顯著降低同側復發風險(OR 為 0.99、95%CI 為 0.61~1.64)。

因此,作者認為,DCIS在BCS陰性切緣可降低區域性復發;然而,最小邊緣為2毫米以上,並沒有進一步降低區域性復發。因此,DCIS患者保乳治療的合適切緣寬度為 2 mm已經成為共識。

綜上,我們總結一下:

保乳手術的陰性切緣應該遵循“No ink on tumor”原則,切除最少的乳腺組織,儘可能地保證乳腺的美容效果。

關於術中切緣評估:切離的腫瘤組織上無任何墨水痕跡,構成了足夠的手術切緣。

術中腫瘤殘腔刮除術,不僅可以評估切緣,還可降低再次手術率。

切緣陽性(墨水浸潤癌或原位導管癌)與切緣陰性相比,其同側乳腺腫瘤復發(IBTR)風險增加了2倍。

乳腺導管內原位癌患者保乳治療的合適切緣寬度為2 mm已經成為共識。

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