李全民:糖尿病藥物治療趨勢必是能使心血管獲益的

類別: 健康

“近年來,隨著新的降糖藥物不斷的湧現,糖尿病的治療理念正逐漸發生改變,原來的主要標準是降糖,以血糖為標準,現在的主要標準則是如何減少併發症,減少心血管疾病,對糖尿病特別是二型糖尿病治療的理念應該逐漸在發生改變。”在2017年世界心臟日到來之際,火箭軍總醫院內分泌科主任李全民教授向39健康網編輯表示,在治療糖尿病特別是二型糖尿病時,以往那種“以糖為綱”的治療方式已經過時了。

之所以發生這樣的變化,李全民解釋道,一方面固然是治療糖尿病的藥物不斷推陳出新衍生出更多的治療方案,另外一方面也是因為國內外資料均指出,心血管疾病常常是糖尿病患者死亡的最主要的原因,糖尿病患者死於心血管疾病的人群可以佔到50%-70%,國外更高一點。我們國內的研究發現,男性糖尿病患者47.5%是死於心腦血管疾病的,而女性大概是49.7%。也就是說,將近一半糖尿病患者是死於心血管疾病。

僅降糖對糖尿病大血管併發症防治不理想

隨著科普的宣傳,現在眾所周知,糖尿病的併發症有兩大類,一類是微血管併發症,一般跟血糖相關的,一般是血糖特異性的併發症,另一類是大血管併發症,大血管併發症跟血糖的相關性相對弱一點,和血壓、血脂的相關性是更強的,所以說對一個病人假如說你只控制血糖,大血管併發症防治就不會太理想,因為死亡最主要的原因是大血管併發症,所以肯定要綜合防治。特別是降脂,所以有血壓高、血脂高的患者需要降脂、降壓。

糖尿病和心血管疾病有一個共同的發病土壤,像這兩個疾病都和血糖、高血脂、高血壓、代謝綜合症相關,因為代謝綜合症有些人可能表現為血糖高,有的人表現為血脂高,有的人表現為血壓高,這些都是心血管疾病的危險因素。

心血管疾病的危險因素大概有五個,第一個是血糖高,第二個是肥胖,第三個是抽菸,第四個是血壓高,第五個就是早發的家族史,家族裡有早發的心臟病患者。從這些危險因素裡面我們可以看到,這兩個疾病有相同的發病的土壤,或者是環境,所以說這兩個病常常是互相影響的。

心血管疾病伴有糖尿病往往病情會更嚴重,因為一般心血管疾病伴有糖尿病的症狀不典型,不像典型的心臟疾病常常有心絞痛,以後會出現心肌梗塞,並且在發病前會有發病的徵兆。而糖尿病伴有冠心病的話,這一類人群一般會突然發生心肌梗塞,這是由於糖尿病可以損傷神經,可以引起心臟的自主神經病變,所以會出現大面積的心梗,最終導致死亡。

其次,心血管疾病伴有糖尿病發病的時候病情更重,常常是大面積的心梗,導致死亡的機率會更高,這裡我們知道像很多著名的包括一些演員或者社會人士都是有糖尿病然後突然發生心梗導致死亡的這裡有很多。像原來的相聲演員馬季、侯耀文都是這種情況,所以這兩個病應該是互相影響,互相加重的。對於糖尿病患者來說,心血管疾病是他死亡的最主要原因,而對冠心病來講,糖尿病可以使他的病情加重,死亡率增加。

糖尿病治療應採取以病人為個體化的精準綜合管理

對糖尿病的治療,我們治療總的原則就是以病人為個體化的綜合管理。而這綜合管理就包括血糖的管理、血脂的管理、血壓的管理,包括體重的管理,只有這樣的話才能使糖尿病各種併發症防治的效果更好。

理想的治療是根據這個病人容易出現的併發症的情況精準治療,這才是將來的方向。現在對糖尿病患者的治療無論是否出現併發症,只要得了糖尿病就會採取強化降糖、降脂、降壓的治療方案。但可能有很多患者血糖並不高,將來有併發症的機率不大,但我們也給他治療。實際上,目前我們並不不知道哪些人會出現併發症,哪些人不會出先併發症,但為了預防併發症就全部都進行治療。

將來隨著醫學的發展精準治療,我們可以知道這個病人容易出現微血管併發症,那麼降糖就是最重要的,首先要給這些病人採取降糖、降脂、降壓的治療方案。假如這個病人經過基因檢測或者被評估為腦卒中的一個高發人群,那肯定降壓放第一位,其次是降糖、降脂。假如容易出現的併發症是心血管疾病、心臟疾病的話,那肯定要把降脂放在第一位,降糖放在第二位,降壓放在第三位,需要採取抗阿司匹林治療,抗血小板凝結。

總而言之在血糖控制的基礎上,每個人控制的順序略有調整,但總體上都需要進行綜合治療以及綜合防治。特別在目前的情況下,因為我們還不知道患者容易出現什麼樣的併發症,所以對於病人我們肯定是全部都要綜合的防治,因為綜合防治以後,大部分人都是獲益的。雖然有些人出併發症的機率不大,但是我們現在不知道,所以也需要治療,你不治療的話將來有可能你是出併發症的高危人群,要不治療的話它的後果就會很嚴重。

糖尿病藥物治療趨勢必然是能夠使心血管獲益的

除了治療方案之外,在糖尿病用藥方面也是一樣,原來說一個藥好還是壞就看它降糖能力強弱,現在不一樣,現在更重要的就是除了降糖之外,我們更重要的看它對併發症減少的好壞。實際上,降糖藥物治療的最終目的也是為了減少各種併發症。但是你要看一個藥能不能減少併發症的時間太長,評估起來很難。我們就用了一個替代的標準:看它降糖怎麼樣,降糖好了可以減少併發症。

實際上,前期的研究顯示只要降低血糖以後,它的微血管併發症都可以減少,所以學術界公認降糖藥可以減少微血管併發症,能有效預防糖眼或者糖足等併發症的發生。但是在預防大血管併發症方面之前一直沒有證據,直到最近幾年,才現在發現所有的降糖藥,不同的降糖藥對大血管的併發症影響是不一樣的。

比如通過相關研究發現,很多新的降糖藥物,降糖同時還可以減少心血管併發症,可以減少大血管、心臟或者其他因素導致的死亡。目前研究證據比較充分有三種藥,第一種是二甲雙胍,第二種是利拉魯肽,第三種是恩格列淨。其它的降糖藥有的沒做過對大血管併發症的證據,還有很多藥做過證據,但結果證據是中性的,對心血管疾病是安全的,但是沒有明顯的獲益。

所以說將來的糖尿病治療排在第一位的治療方式和藥品首選將是能夠心血管獲益的,將來指南的方向也會按照這個方向去改變。

就目前而言,假如說不考慮價格因素、應用便利性及其他因素的話,毫無疑問就是利拉魯肽這個藥應該是2型糖尿病治療的首選。之所以沒把它放到一線的治療的位置,就是第一它是個注射劑型,使用時需要皮下注射,應用不方便。第二是價格因素,雖然現在該藥已經從以前的800多降低到400多,醫保也能報銷70-90%,並對肥胖型二型糖尿病有減緩體重的效果,但要是所有患者全部都用上這個藥,那國家的醫保的壓力太大了。

但是從純科學的角度考慮,這個藥毫無疑問應該排在首位,雖然根據臨床研究顯示,二甲雙胍、利拉魯肽還有恩格列淨都可以心血管獲益,但這三個藥實際上還是有差別的,證據等級是不一樣的,有些藥證據等級是更強的。比如利拉魯肽有更多的證據顯示可以減少糖尿病患者的動脈粥樣硬化心血管疾病,可以減少心肌梗塞、腦血栓這一類疾病,可以降低死亡率。

這一類藥做的研究它和前期二甲雙胍做的研究是不一樣的。二甲雙胍前期做的研究是什麼呢?是利用二甲雙胍把血糖降下來的患者群和不降糖的患者群相比,顯示的結果是降低血糖以後可以減少糖尿病的大血管併發症。

而利拉魯肽做的研究就是對比的兩隊患者群都是降糖,但一邊只降糖,另外一邊是在降糖的基礎上再加上利拉魯肽,顯示出聯合用藥的患者有很好的心血管獲益,和二甲雙胍的那個研究應該是不一樣的。所以說要從它的獲益上毫無疑問它的證據是非常充分的,但是考慮到應用方便性,還有應用的價格,目前一般在指南里面還是放在第二位。

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